דמיינו רגע את החיים שלכם בלי כאב מפרקים טורדני שמגביל כל תנועה. בלי הקשיחות של הבוקר שגורמת לכם להרגיש כמו רובוט חלוד. בלי הדלקת הזאת שמשגעת אתכם ומפריעה לכם לעשות את הדברים הכי פשוטים שפעם לקחתם כמובן מאליו. שנים רבות, דלקת מפרקים שגרונית (RA) נחשבה לאחת המחלות הכרוניות המאתגרות ביותר לטיפול. היו תרופות, בטח שהיו, אבל הן לא תמיד עבדו כמו שצריך, ולפעמים גם גרמו לתופעות לוואי שגרמו לכם לחשוב פעמיים. אבל אז קרה משהו מדהים. משהו ששינה את כללי המשחק והכניס אופטימיות מחודשת לחייהם של מיליונים. הכירו את הטיפולים הביולוגיים – הכוח החדש שבא לשים סוף (או לפחות הפוגה משמעותית) לחגיגת הדלקת של ה-RA. אם אתם או מישהו שקרוב אליכם מתמודדים עם RA, או סתם סקרנים לדעת איך המדע המודרני מצליח לרתום את הגוף שלנו לטובתנו, הישארו איתי. הולך להיות מסע מרתק אל תוך העולם של התרופות שבאו להחזיר לכם את החיים.
דלקת מפרקים שגרונית: המסיבה האוטו-אימונית שהגוף שלנו לא הוזמן אליה
לפני שצוללים לביולוגיים, בואו נבין לרגע את האויב. דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis), או בקיצור RA, היא לא סתם כאב קטן במפרק. ממש לא. זו מחלה אוטו-אימונית. ומה זה אומר? בגדול, זה אומר שמערכת החיסון שלנו, שהמטרה שלה היא להגן עלינו מפולשים רעים כמו חיידקים ווירוסים, קצת התבלבלה בדרך. במקום לתקוף את המיקרובים, היא החליטה שהיא לא אוהבת את המפרקים שלנו (בעיקר את הרירית שמצפה אותם) ומתחילה לתקוף אותם בעצמה. חבל, דווקא היו לנו יחסים טובים עד אז. ההתקפה הזאת יוצרת דלקת כרונית במפרקים, והדלקת הזאת היא המקור לכל הצרות: כאב, נפיחות, אדמומיות, קשיחות, ובטווח הארוך, גם נזק בלתי הפיך למפרק, לעצמות, ולסחוס. זה כמו מסיבה פרועה שהגוף מארגן לעצמו, אבל במקום כיף גדול, יש רק הרס. הטיפולים המסורתיים, כמו סטרואידים או תרופות נוגדות ראומטיזם שאינן ביולוגיות (DMARDs קונבנציונליים כמו מתוטרקסט), עזרו להרבה אנשים, אבל לא תמיד הצליחו לעצור את המחלה לגמרי או למנוע את הנזק. כאן נכנסים לתמונה הגיבורים שלנו.
הכירו את "הביולוגים": מה הם ולמה כולם מדברים עליהם?
טוב, הגענו לחלק המעניין באמת. מה זה בכלל טיפול ביולוגי? בניגוד לתרופות "כימיות" קטנות שמסונתזות במעבדה, תרופות ביולוגיות הן חלבונים גדולים ומורכבים שמיוצרים בטכנולוגיה מיוחדת מתאים חיים (כן, כמו שמייצרים אינסולין או הורמון גדילה). הקטע הגאוני בהן הוא שהן מכוונות מטרה. הן לא יורות לכל הכיוונים כמו חלק מהטיפולים הישנים, אלא מתוכננות ספציפית לחסום מולקולות או תאים ספציפיים במערכת החיסון שהם האחראים המרכזיים לתהליך הדלקתי ב-RA. תחשבו על זה כמו צלף מדויק במקום מטח פגזים אקראי.
המטרה העיקרית? להרגיע את מערכת החיסון ההיפראקטיבית, לעצור את הדלקת, למנוע את הנזק למפרקים, ובעיקר – לשפר באופן דרמטי את איכות החיים של המטופלים. והחדשות הטובות? להרבה מאוד אנשים זה עובד, ולפעמים אפילו מעולה. פתאום אפשר לחזור לתפקוד יומיומי, לעבודה, לתחביבים, לדברים שפעם נראו רחוקים כמו החלל החיצון.
1. עוצרים את הדלקת במקור: חוסמי TNF אלפא
אם יש מולקולה אחת שכיכבה (לרעה) בעולם הדלקת ב-RA, זו כנראה TNF אלפא (Tumor Necrosis Factor alpha). החלבון הזה הוא שליח מרכזי בתהליך הדלקתי. הוא כמו הרקדן הראשי במסיבת הדלקת. כשהוא מופרש בכמויות גדולות, הוא גורם לכל שאר התאים הדלקתיים להצטרף לחגיגה ולהחמיר את המצב במפרק. חוסמי TNF הם התרופות הביולוגיות הראשונות שפותחו לטיפול ב-RA, והן עדיין מהנפוצות והיעילות ביותר.
איך הם עובדים בדיוק?
הם פשוט נקשרים ל-TNF אלפא ומנטרלים אותו. מונעים ממנו להיקשר לתאים ולהפעיל את שרשרת התגובות הדלקתית. כמו לשים פלסטר על הפה של הרקדן הראשי.
מי הם השחקנים המרכזיים?
- אינפליקסימאב (Infliximab): ניתן בדרך כלל בעירוי לוריד. היה מהראשונים והמוצלחים.
- אדלימומאב (Adalimumab): זריקה תת-עורית, לרוב פעם בשבועיים. הפכה לפופולרית מאוד בזכות הנוחות שלה.
- אטאנרצפט (Etanercept): גם כן זריקה תת-עורית, לרוב פעם בשבוע או שבועיים. קצת שונה במבנה שלה מחוסמי ה-TNF האחרים, אבל עושה עבודה דומה.
- גולימומאב (Golimumab): זריקה תת-עורית, לרוב פעם בחודש.
- סרטוליזומאב פגול (Certolizumab pegol): זריקה תת-עורית, לרוב פעם בשבועיים או ארבעה שבועות.
כולם עובדים על אותו עקרון בסיסי של נטרול TNF, אבל יש הבדלים קטנים במבנה, בצורת המתן, ובתדירות, ולעיתים תגובת המטופל משתנה מתרופה לתרופה.
2. לנטרל את השליחים המרושעים: על חוסמי אינטרלוקינים
TNF הוא לא השליח היחיד במערכת החיסון שמקדם דלקת. יש עוד חלבונים קטנים שנקראים אינטרוקינים (Interleukins – ILs) והם גם משחקים תפקיד מרכזי ב-RA. שניים מהבולטים הם IL-6 ו-IL-1. גם הם מקדמים דלקת, גורמים לנזק למפרק, ותורמים לתחושת העייפות הכרונית שרבים עם RA חווים.
איך הם עובדים?
חוסמי אינטרלוקינים מתוכננים לנטרל ספציפית את IL-6 או IL-1. הם נקשרים אליהם או לחלופין לקולטנים (רצפטורים) שלהם על התאים, ומונעים מהם להפעיל את התגובה הדלקתית.
השחקנים הבולטים בקבוצה הזו:
- טוקיליזומאב (Tocilizumab): חוסם את הקולטן ל-IL-6. ניתן בעירוי לוריד או בזריקה תת-עורית. יעיל במיוחד להורדת מדדי דלקת (כמו CRP) ולשיפור סיסטמי.
- סרילומאב (Sarilumab): גם כן חוסם את הקולטן ל-IL-6. ניתן בזריקה תת-עורית.
- אנאקינרה (Anakinra): חוסם את הקולטן ל-IL-1. פחות נפוץ בטיפול ב-RA לעומת הקבוצות האחרות, אבל עדיין אופציה במקרים מסוימים. ניתן בזריקה יומיומית.
הטיפולים האלה יכולים להיות יעילים במיוחד באנשים שלא הגיבו טוב לחוסמי TNF, או כשיש ביטויים סיסטמיים בולטים של המחלה.
3. להרגיע את מערכת החיסון – בלי להרדים אותה: חוסמי תאי B
תאי B הם סוג של תאי דם לבנים שאחראים בין היתר על ייצור נוגדנים. במחלות אוטו-אימוניות כמו RA, תאי B יכולים להיות היפראקטיביים ולייצר נוגדנים שתוקפים את הגוף (כמו פקטור ראומטואידי). הם גם משתתפים בהצגת "תמונה" של רקמות הגוף לתאי T (עליהם נדבר עוד מעט), ובכך מפעילים שרשרת דלקתית נוספת.
איך הם עובדים?
חוסמי תאי B מתוכננים לפגוע באופן ספציפי בתאי B שיש להם חלבון מסוים על פני השטח שלהם (CD20). התרופה נקשרת לחלבון הזה, וגורמת להרס של התאים הללו. זה לא מוחק את כל תאי ה-B בגוף, רק את אלה שמבטאים את החלבון הזה, וכך מרגיעים את הפעילות המזיקה שלהם מבלי לפגוע לגמרי ביכולת של מערכת החיסון להתמודד עם זיהומים.
השחקן המרכזי פה:
- ריטוקסימאב (Rituximab): ניתן בעירוי לוריד, לרוב בסדרה של שני עירויים בהפרש של שבועיים, וחוזרים על הטיפול לפי הצורך (לרוב כל 6-12 חודשים). יעיל במיוחד במקרים שלא הגיבו טוב לחוסמי TNF ואחרים, ולעיתים גם במטופלים שיש להם מעורבות של כלי דם (ואסקוליטיס) הקשורה ל-RA.
4. כשהחיילים התבלבלו: על חוסמי תאי T
תאי T הם עוד שחקנים מרכזיים במערכת החיסון, ויש להם תפקיד מפתח בהתפתחות RA. הם מקבלים "הוראות" מתאים אחרים (כמו תאי B שהזכרנו) ומופעלים כדי לתקוף את רקמת המפרק. ההפעלה הזו דורשת "קשר" בין תאי T לתאים המציגים להם את המטרה, ודורשת גם "אות גירוי" נוסף.
איך הם עובדים?
חוסמי תאי T מפריעים לתהליך ההפעלה הזה. הם נקשרים לחלבון ספציפי על תאי T (CTLA-4) או מונעים את ה"אות" השני הנדרש להפעלתם, ובכך מונעים מהם להיות מופעלים כנגד רקמות המפרק.
השחקן המרכזי פה:
- אבאטאספט (Abatacept): נקשר ל-CTLA-4. ניתן בעירוי לוריד או בזריקה תת-עורית. גם הוא אופציה למטופלים שלא הגיבו היטב לטיפולים אחרים.
זריקה, עירוי… ומה עוד? צורות המתן של הביולוגים
אוקיי, הבנו איך הם עובדים, אבל איך הם מגיעים לגוף? מאחר שהם חלבונים גדולים, הם לא יכולים להינתן בכדור לבליעה, כי הם פשוט יתפרקו במערכת העיכול. לכן, הם ניתנים ישירות למחזור הדם או לרקמה תת-עורית:
- הזרקה תת-עורית (Subcutaneous Injection): זו הצורה הנפוצה ביותר היום לחלק גדול מהביולוגיים. המטופל לומד להזריק לעצמו את התרופה בבית, בדרך כלל באמצעות עט הזרקה קלה לשימוש. זה נוח, מאפשר גמישות, ומפחית את הצורך להגיע למרפאה או לבית החולים בתדירות גבוהה. התדירות משתנה בין תרופה לתרופה – משבועית, דו-שבועית, ועד חודשית.
- עירוי לוריד (Intravenous Infusion): חלק מהתרופות הביולוגיות ניתנות באמצעות עירוי לוריד במרפאת יום או בבית החולים. זה דורש הגעה למתקן רפואי, והתדירות נמוכה יותר, לרוב כל כמה שבועות או חודשים, תלוי בתרופה. היתרון הוא שאיש צוות רפואי מבצע את המתן ויש השגחה.
אז למי זה בכלל מתאים? 3 שאלות קריטיות
טיפולים ביולוגיים הם לא קו הטיפול הראשון לכל אחד עם RA. בדרך כלל, הם נשמרים למטופלים שהמחלה שלהם פעילה במידה בינונית עד קשה, ושהם לא הגיבו בצורה מספקת לטיפולים קונבנציונליים יותר, כמו מתוטרקסט. ההחלטה על התחלת טיפול ביולוגי מתקבלת על ידי ראומטולוג, לאחר הערכה מדוקדקת של מצב המחלה, חומרתה, מעורבות המפרקים (ו/או איברים אחרים), והיסטוריית הטיפולים הקודמים של המטופל. זהו תהליך שלוקח בחשבון יתרונות מול סיכונים פוטנציאליים.
מי בדרך כלל מועמד?
- מטופלים עם RA פעילה שלא הגיבו היטב לטיפולים קונבנציונליים (לפחות תרופה אחת, כמו מתוטרקסט, במינון ומשך זמן מתאימים).
- מטופלים עם מחלה אגרסיבית, גם אם רק אובחנו, כדי למנוע נזק מוקדם ומשמעותי למפרקים.
- מטופלים שיש להם התוויות נגד או תופעות לוואי משמעותיות לטיפולים קונבנציונליים.
הצד המואר של הסיפור: מה הביולוגים עושים בשבילנו?
ההשפעה של טיפולים ביולוגיים על חייהם של אנשים עם RA יכולה להיות דרמטית. כשזה עובד (וזה עובד להרבה מאוד אנשים), התוצאות מדהימות:
- הפחתה משמעותית בכאב, נפיחות וקשיחות: התסמינים המציקים ביותר של RA לרוב משתפרים באופן ניכר, לפעמים תוך שבועות בודדים מהתחלת הטיפול.
- האטה או עצירה של נזק למפרקים: זה אחד היתרונות הגדולים ביותר. על ידי דיכוי הדלקת, הטיפולים הביולוגיים יכולים למנוע או לפחות להאט משמעותית את הנזק הבלתי הפיך לסחוס ולעצמות, ובכך לשמר את תפקוד המפרקים לאורך זמן.
- שיפור בתפקוד ובאיכות חיים: היכולת לבצע פעילויות יומיומיות משתפרת פלאים. מטופלים רבים מדווחים על חזרה לעבודה, לתחביבים, ולחיים פעילים יותר.
- הפחתה בעייפות: עייפות כרונית היא תסמין נפוץ ומתיש ב-RA. הטיפולים הביולוגיים, על ידי דיכוי הדלקת הסיסטמית, יכולים לעזור גם בהקלה על תסמין זה.
- הפחתה בשימוש בסטרואידים: מכיוון שהטיפולים הביולוגיים יעילים בדיכוי הדלקת, לעיתים קרובות ניתן להפחית או אפילו להפסיק לחלוטין את השימוש בסטרואידים (כמו פרדניזון), שלהם יש תופעות לוואי משמעותיות בשימוש ממושך. יאללה ביי סטרואידים! (בזהירות, כמובן, ותמיד בהנחיית רופא).
בקיצור, הם לא רק מטפלים בתסמינים, הם גם משנים את מהלך המחלה.
ומה חשוב לדעת לפני שמתחילים? ניהול סיכונים ושמירה על עצמנו
כמו כל טיפול רפואי יעיל, גם לטיפולים הביולוגיים יש צד שני למטבע, וחשוב להיות מודעים אליו, אבל בלי להיבהל. זוכרים שהם מדכאים חלקים ממערכת החיסון? זה בדיוק הסיפור כאן. הדיכוי הזה עלול להגביר את הסיכון לזיהומים, במיוחד זיהומים חיידקיים או נגיפיים מסוימים, ואף להפעלה מחדש של זיהומים רדומים (כמו שחפת או הפטיטיס B). לכן, לפני שמתחילים טיפול ביולוגי, עוברים בירור יסודי שכולל צילום חזה ובדיקות דם כדי לשלול נוכחות של זיהומים כאלה.
נקודות חשובות נוספות:
- חיסונים: חשוב להתעדכן בחיסוני שפעת ודלקת ריאות. חיסונים "חיים מוחלשים" בדרך כלל אינם מומלצים בזמן טיפול ביולוגי. התייעצו עם הרופא המטפל לגבי לוח זמנים מומלץ לחיסונים.
- תופעות לוואי באתר ההזרקה/עירוי: אדמומיות, נפיחות או גרד באזור ההזרקה הם תופעות לוואי נפוצות, בדרך כלל קלות וחולפות. בעת עירוי, לעיתים רחוקות יכולות להופיע תגובות לעירוי.
- סיכונים נוספים: במקרים נדירים, טיפולים מסוימים נקשרו לסיכון מוגבר לממאירויות מסוימות (אם כי הקשר הזה עדיין נחקר ונדון, ולעיתים הסיכון לממאירויות מסוימות עולה גם בגלל הדלקת הכרונית של המחלה עצמה). יש גם סיכון קטן למחלות דמיאלינטיביות (פגיעה במעטפת העצב) עם חלק מחוסמי ה-TNF.
- מעקב רפואי: בזמן טיפול ביולוגי, חשוב להיות במעקב סדיר אצל הראומטולוג ולבצע בדיקות דם שגרתיות כדי לנטרל תופעות לוואי ולבדוק את יעילות הטיפול. תקשורת פתוחה עם הרופא היא המפתח!
החדשות הטובות הן שהרופאים מודעים היטב לסיכונים אלה ויודעים לנהל אותם. הבדיקות המקדימות והמעקב הסדיר נועדו בדיוק כדי לצמצם אותם ככל האפשר וכדי לאפשר לכם ליהנות מיתרונות הטיפול בביטחון יחסי.
העתיד כבר כאן? מבט קדימה
העולם של הטיפולים הביולוגיים ל-RA ממשיך להתפתח במהירות. בנוסף לתרופות המקוריות, בשנים האחרונות נכנסו לשוק גם תרופות "ביוסימילר" (Biosimilars). אלו תרופות שהן "העתק" או "גרסה דומה מאוד" לתרופות הביולוגיות המקוריות (שהפטנט עליהן פג), והן הוכחו כיעילות ובטוחות באותה מידה כמו התרופות המקוריות, ולעיתים הן זולות יותר – מה שיכול להרחיב את הנגישות אליהן. בנוסף, מחקרים מתמשכים מזהים מולקולות חדשות במערכת החיסון שניתן לכוון אליהן טיפולים עתידיים, ואולי בעתיד הלא רחוק נראה טיפולים עוד יותר מותאמים אישית ויעילים.
שאלות שאתם חייבים לשאול (ותשובות שעושות סדר)
האם טיפול ביולוגי הוא תרופת פלא שתרפא אותי לגמרי?
לצערנו, נכון להיום, אין עדיין תרופה שמרפאת לחלוטין דלקת מפרקים שגרונית. הטיפולים הביולוגיים הם עוצמתיים ויכולים להכניס את המחלה להפוגה משמעותית, להקל מאוד על התסמינים ולמנוע נזק, אבל הם לא "מרפאים" אותה. הם טיפול ארוך טווח שנועד לשלוט במחלה.
כמה זמן לוקח לטיפול ביולוגי להתחיל להשפיע?
זה משתנה מאדם לאדם ומסוג תרופה לתרופה, אבל בדרך כלל רואים שיפור ראשוני תוך כמה שבועות עד חודשיים מהתחלת הטיפול. לפעמים לוקח קצת יותר זמן להגיע להשפעה מקסימלית.
האם אני צריך להמשיך לקחת מתוטרקסט או תרופות אחרות יחד עם הטיפול הביולוגי?
לרוב כן. במקרים רבים, שילוב של טיפול ביולוגי יחד עם מתוטרקסט (או DMARD קונבנציונלי אחר) נמצא יעיל יותר מאשר כל תרופה לבד. המתוטרקסט עוזר לשפר את יעילות הטיפול הביולוגי ולעיתים גם להפחית יצירת נוגדנים נגד התרופה הביולוגית. הרופא יקבע את השילוב המתאים ביותר עבורך.
מה קורה אם טיפול ביולוגי מסוים לא עובד לי?
זו לא סוף העולם! יש מגוון גדול של טיפולים ביולוגיים הפועלים במנגנונים שונים. אם תרופה אחת לא יעילה מספיק, או שתופעות לוואי מונעות את השימוש בה, ניתן לעבור לטיפול ביולוגי אחר מקבוצה אחרת (למשל, לעבור מחוסם TNF לחוסם IL-6) או אפילו לטיפול ביולוגי אחר מאותה קבוצה, ולראות תגובה טובה יותר.
האם טיפול ביולוגי מתאים לנשים שרוצות להיכנס להיריון?
זו שאלה חשובה וחייבים לדון בה עם הראומטולוג וגניקולוג מומחה. חלק מהטיפולים הביולוגיים אינם בטוחים בהיריון או בהנקה וצריך להפסיק אותם מראש או לעבור לטיפול אחר שנחשב בטוח יותר (כמו חלק מחוסמי ה-TNF). יש תכנון קפדני שנדרש במצבים כאלה, אבל בהחלט אפשר להגיע להיריון בריא גם כשמתמודדים עם RA.
האם טיפול ביולוגי יקר?
כן, טיפולים ביולוגיים הם לרוב יקרים מאוד בהשוואה לטיפולים קונבנציונליים. עם זאת, בישראל, הטיפולים הביולוגיים לדלקת מפרקים שגרונית נמצאים בסל הבריאות, והם ניתנים למטופלים העומדים בקריטריונים שנקבעו, במימון קופות החולים. התהליך כולל בדרך כלל הגשת בקשה ואישור על ידי ועדה בקופה.
האם אני יכול להפסיק את הטיפול הביולוגי אם אני מרגיש מצוין?
ההחלטה להפסיק או להפחית טיפול ביולוגי היא החלטה מורכבת שתמיד חייבת להתקבל בהתייעצות עם הראומטולוג המטפל. למרות שמטופלים רבים מגיעים להפוגה עמוקה, הפסקת הטיפול עלולה לגרום להישנות המחלה. לעיתים, במקרים של הפוגה ממושכת ויציבה, ניתן לשקול הפחתת מינון או הארכת רווחי זמן בין מנות, אבל זה רק בהנחיית רופא ובמעקב צמוד.
אז הנה זה, הצצה די מעמיקה לעולם המרתק והמשנה חיים של הטיפולים הביולוגיים בדלקת מפרקים שגרונית. זה לא טיפול פלא, אבל זה בהחלט קפיצת מדרגה משמעותית ביכולת שלנו לשלוט במחלה הזו ולהחזיר למטופלים רבים את התפקוד ואת איכות החיים שהם כל כך כמהו אליהם. אם אתם מתמודדים עם RA, דעו שיש היום יותר אופציות מאי פעם, ושווה לדבר עם הראומטולוג שלכם על כל האפשרויות הרלוונטיות עבורכם. העתיד של הטיפול ב-RA נראה היום הרבה יותר ורוד, והטיפולים הביולוגיים הם חלק משמעותי מהתמונה הזו. אז קדימה, לכו לחיות את החיים שלכם, עם פחות כאב ויותר תנועה!