ברוכים הבאים למסע מרתק אל תוך אחד הסודות השמורים ביותר של הגוף שלנו, ובואו נודה – אחד המגניבים שבהם! רגע לפני שתתחילו לגרד בראש בתהייה "רפלקסים? למה לי?", תנו לי לגלות לכם סוד קטן: הם מפת הדרכים האולטימטיבית למערכת העצבים שלכם. כן, אותה מערכת מורכבת וסבוכה שאחראית על כל נשימה, מחשבה ותנועה שלכם. במאמר הזה, נצלול לעומק עולם הרפלקסים, נחשוף את הקסם שמאחורי התנועות הלא-רצוניות, ונלמד איך כל דפיקה קטנה עם פטיש (או אפילו עם קצה האצבע, אתם תראו) יכולה לספר סיפור שלם על החיבורים החשמליים שבתוכנו. אז אם אתם מוכנים להפסיק לנחש ולהתחיל להבין, להרגיש שאתם באמת מבינים את הגוף שלכם ברמה שטרם הכרתם, ואולי אפילו להרשים את החברים בארוחת שישי עם ידע רפואי שנשמע כאילו יצא מחדר ניתוח – הגעתם למקום הנכון. בואו נתחיל, כי יש לנו פה הרבה מאוד "הלם-נמוך" לחוות!
הריקוד הסודי של הגוף: איך תנועה קטנה חושפת סודות עצביים?
למה דווקא הרפלקסים הם מפת הדרכים למערכת העצבים?
תארו לעצמכם עיר ענקית, מורכבת ומלאה בכבישים, גשרים ומנהרות. זו מערכת העצבים שלכם! עכשיו, דמיינו שאתם רוצים לבדוק אם הכבישים פתוחים, אם הגשרים יציבים והאם יש פקקים. הייתם צריכים לנסוע בכל נתיב בנפרד, נכון? ובכן, עם רפלקסים, אנחנו מקבלים קיצור דרך גאוני. הרפלקסים הם בעצם "בדיקות בזק" לכל אותם נתיבים חשובים. הם מעין מדידת דופק מהירה ואינטואיטיבית שמודיעה לנו האם התשתיות עובדות חלק, או שמא יש "בור" בכביש או "קצר" בחיבור.
היופי ברפלקסים הוא שהם אוטומטיים לחלוטין. אין להם עורך דין, הם לא משוחדים, והם לא יודעים לשקר. ברגע שגירוי מסוים מגיע, התגובה פשוט קורית, ללא מעורבות מודעת של המוח. זה מה שהופך אותם לכלי אבחון פנטסטי. אם יש שינוי בתגובה הרפלקסית, זה בדרך כלל אומר שמשהו לא לגמרי תקין באחד מחלקי "מעגל הרפלקס" – אם זה העצב התחושתי, עמוד השדרה, העצב המוטורי או אפילו השריר עצמו. זו בעצם הזדמנות מדהימה להציץ לתוך ה"קופסה השחורה" של הגוף.
רגע, מה זה בכלל רפלקס? הקסם האוטומטי שפועל בתוכנו
בואו נדבר רגע על המונח המפוצץ הזה: רפלקס. בפשטות, רפלקס הוא תגובה בלתי רצונית, מהירה וסטריאוטיפית (כלומר, תמיד באותו אופן) לגירוי מסוים. תחשבו על זה כאילו הגוף שלכם מצויד במערכת חירום אוטומטית שפועלת עוד לפני שהמוח בכלל קולט מה קרה. נגעתם במשהו חם? היד שלכם תזוז במהירות עוד לפני שתספיקו להגיד "אוי!". זה רפלקס!
הקסם מתרחש ב"קשת הרפלקס" – מסלול עצבי קצר ועוקף מוח. הגירוי (למשל, מתיחת גיד) נשלח דרך עצב תחושתי אל עמוד השדרה. שם, בלי לעבור במוח, הוא עובר "החלטה מהירה" ומחזיר פקודה דרך עצב מוטורי ישירות לשריר המתאים, שמתכווץ. כל העסק הזה מתרחש בשברירי שנייה. זה כמו "הוראות הפעלה" שנטעו בנו עוד לפני שהיינו מפותחים מספיק כדי לחשוב באופן מודע. זה פשוט עובד, ובגדול.
שאלות ותשובות מהירות, כי אתם בטח סקרנים!
שאלה: האם כל אחד יכול לבדוק רפלקסים לעצמו?
תשובה: בהחלט! תכף נלמד איך לבדוק כמה רפלקסים קלאסיים, וזה כיף לא נורמלי. אבל זכרו, פרשנות קלינית תמיד צריכה להיעשות על ידי איש מקצוע.
שאלה: האם רפלקסים משתנים עם הגיל?
תשובה: כן, בהחלט. תינוקות מציגים רפלקסים מסוימים (פרימיטיביים) שנעלמים כשהם גדלים. אצל מבוגרים, חלק מהרפלקסים יכולים להיות מעט פחות חדים או אפילו להיעדר, במיוחד אצל קשישים, ללא שום משמעות קלינית.
שאלה: אם הרפלקס שלי חלש, זה בהכרח אומר שיש לי בעיה?
תשובה: לא בהכרח. יש שונות טבעית בין אנשים. רק איש מקצוע יכול להעריך את המשמעות של רפלקס חלש בהקשר קליני כולל.
המדריך השלם: 5 הרפלקסים שכל אחד "מכיר" ואיך לבדוק אותם כמו מקצוען (בלי להיות רופא!)
אוקיי, הגיע החלק הכיפי! עכשיו כשאנחנו מבינים למה הרפלקסים חשובים ואיך הם עובדים באופן כללי, בואו נצלול פנימה ונלמד איך בודקים את הרפלקסים העמוקים (DTRs – Deep Tendon Reflexes) הנפוצים ביותר. לא, אתם לא צריכים לרכוש פטיש רפלקסים יוקרתי, למרות שזה בהחלט יכול להיות אקססורי מדליק לבית. אפשר להשתמש בקצה האצבע, או אפילו בצד של כף היד, אם אתם ממש בוגרים. העיקר הוא הגישה הנכונה והשלווה הפנימית של המטופל (שזה אתם, או החבר האמיץ שהסכים להתנדב).
העיקרון המנחה בבדיקת רפלקסים הוא: רוגע, רוגע ושוב רוגע! שרירים מכווצים או לחץ נפשי עלולים לדכא את התגובה הרפלקסית ולתת לכם תוצאה שגויה. וודאו שהאיבר שאותו אתם בודקים נמצא במצב נטול מתח, תלוי ברפיון, או נתמך בעדינות. המכה צריכה להיות מהירה, חדה ובמיקום מדויק על הגיד, אבל לא חזקה מדי. אל תפחדו לנסות כמה פעמים עד שתמצאו את "הנקודה המתוקה" – זה כמו לנגן על גיטרה, צריך למצוא את המיתר הנכון!
1. רפלקס פיקת הברך: הקלאסיקה שלא נגמרת
אה, רפלקס פיקת הברך! כנראה הרפלקס המפורסם ביותר, זה שרואים בסרטים ובסדרות רפואיות. והאמת? הוא מפורסם בצדק, כי הוא קל לבדיקה ונותן המון מידע על חוט השדרה המותני (L2-L4).
איך בודקים?
- בקשו מהנבדק (או אתם עצמכם) לשבת על כיסא כשהרגליים תלויות בחופשיות, בלי שנוגעות ברצפה. אם זה לא אפשרי, תמכו את הרגל בכיפוף קל בברך.
- אתרו את פיקת הברך (זו העצם הקטנה והעגולה מקדימה). מתחת לפיקה, תרגישו גיד עבה שנקרא גיד הפיקה.
- בעזרת קצה האצבע (או פטיש רפלקסים, אם אתם ממש משקיעים), תנו מכה קטנה ומהירה ישירות על גיד הפיקה.
מה אמור לקרות? כף הרגל והשוק יקפצו קדימה בתנועה מהירה. אם זה קורה, מזל טוב! המסלול העצבי שלכם עובד כמו שעון שוויצרי. אם התגובה חלשה או לא קיימת, נסו לבקש מהנבדק (או מעצמכם) למשוך את הידיים זו בזו חזק-חזק (מנגנון ג'נדרסיק – Jendrassik maneuver) תוך כדי הבדיקה – זה לעיתים קרובות מגביר את הרפלקס.
2. רפלקס גיד אכילס: הסוד של העקב הגבור
רפלקס אכילס הוא עוד אחד מהקלאסיקות, ובודק את החלק התחתון של חוט השדרה (S1). הוא פחות דרמטי מהברך, אבל לא פחות חשוב.
איך בודקים?
- הנבדק יכול לשבת על כיסא כשהברך כפופה וכף הרגל מופנית מעט כלפי חוץ, או לשכב על הגב כשאתם מכופפים קלות את הברך ומסובבים את הרגל החוצה. האתגר הוא למתוח מעט את גיד האכילס.
- אתרו את גיד אכילס – הגיד העבה והמרשים שמאחורי הקרסול, מעל העקב.
- תנו מכה קטנה ומהירה ישירות על הגיד.
מה אמור לקרות? כף הרגל תתכופף כלפי מטה (plantar flexion), כאילו אתם מנסים ללחוץ על דוושת גז. תגובה זו מעידה על תפקוד תקין של המסלול העצבי ב-S1.
3. רפלקס שריר הדו-ראשי (Biceps): הכוח שבזרוע
בואו נעלה למעלה, אל הזרועות! רפלקס הביספס בודק את חוט השדרה הצווארי (C5-C6), וזה רפלקס שיש לו "שואו" משלו.
איך בודקים?
- בקשו מהנבדק להניח את היד על ברכיו או על הבטן, כשהמרפק כפוף בזווית של כ-90 מעלות והיד רפויה.
- הניחו את האגודל שלכם בחוזקה על גיד הביספס (הגיד נמצא בקדמת המרפק, בחלק הפנימי, וניתן למישוש קל כשמכופפים את היד).
- עכשיו, תנו מכה עם האצבע (או הפטיש) שלכם, לא ישירות על הגיד, אלא על האגודל שלכם שמצו בחוזקה על הגיד.
מה אמור לקרות? שריר הביספס יתכווץ קלות, וזה יגרום לכיפוף קל של המרפק. אתם גם יכולים להרגיש את ההתכווצות באגודל שלכם. זה סימן שהמסלול ב-C5-C6 תקין.
4. רפלקס שריר התלת-ראשי (Triceps): הזרוע האחורית בקדמת הבמה
אם כבר בדקנו את הביספס, חייבים לתת כבוד גם לתלת-ראשי! הרפלקס הזה בודק את חוט השדרה הצווארי (C7).
איך בודקים?
- הנבדק יכול לשבת או לעמוד. בקשו ממנו לתלות את היד ברפיון, כשהמרפק כפוף בזווית של כ-90 מעלות, כמו מנוף. אתם יכולים גם לתמוך קלות ביד שלו.
- אתרו את גיד הטריספס – הוא נמצא בחלק האחורי של המרפק, ממש מעל ה"עצם הבולטת" (האולקרנון).
- תנו מכה קטנה ומהירה ישירות על הגיד.
מה אמור לקרות? המרפק יתיישר קלות (יישור), וזה סימן לחיבורים עצביים תקינים ב-C7. לפעמים קשה להפיק את הרפלקס הזה אם היד לא מספיק רפויה, אז תתאמנו על רוגע!
5. רפלקס בראכיורדיאליס (Brachioradialis): הטוויסט המפתיע ליד האגודל
האחרון ברשימה הזו, אבל בהחלט לא פחות חשוב! רפלקס הבראכיורדיאליס (לפעמים נקרא גם רפלקס הרדיאלי) בודק את חוט השדרה הצווארי (C5-C6), כמו הביספס, ונותן עוד זווית הסתכלות.
איך בודקים?
- בקשו מהנבדק להניח את היד על ברכיו או על הבטן, כשהזרוע העליונה נחה והיד מונחת כשהאגודל פונה כלפי מעלה (כמו כשישבתם בכיתה ורציתם לשאול שאלה).
- אתרו את עצם הרדיוס (זו העצם בחלק החיצוני של האמה, שמתחברת לפרק כף היד בצד של האגודל). חפשו נקודה של כ-2.5-5 ס"מ מעל פרק כף היד, בחלק החיצוני של האמה.
- תנו מכה קטנה ומהירה ישירות על עצם הרדיוס באזור הזה.
מה אמור לקרות? האמה תתכופף קלות במרפק, ולעיתים גם תסתובב מעט פנימה (supination). זוהי תגובה תקינה המעידה על מסלול עצבי תקין באזור C5-C6.
שאלות ותשובות, כי ידע זה כוח!
שאלה: האם צריך להשתמש בפטיש רפלקסים מיוחד?
תשובה: לא חובה! בהחלט ניתן להשתמש בקצה האצבע או אפילו בצד של כף היד. פטיש רפלקסים מקצועי פשוט מתוכנן לאופטימיזציה של הגירוי ונוחות הרופא.
שאלה: מה לעשות אם אני לא מצליח להפיק רפלקס?
תשובה: ראשית, נסו שוב, אולי אתם לא פוגעים בנקודה הנכונה או לא מספיק חדים. שנית, וודאו שהנבדק רגוע לחלוטין. אם אתם עדיין לא מצליחים, נסו את תמרון ג'נדרסיק: בקשו מהנבדק למשוך את כפות הידיים זו בזו חזק-חזק או ללחוץ שיניים חזק.
שאלה: האם זה נורמלי שרפלקס אחד חזק יותר מהשני?
תשובה: תמיד יש מידה מסוימת של אסימטריה קלה שהיא נורמלית. אסימטריה בולטת או עקבית היא זו שיכולה להצביע על בעיה הדורשת בירור.
מעבר ל"דפיקה קטנה": רפלקסים עמוקים (DTRs) והציון שלהם – מה אומרות הדרגות 0 עד 4?
אז דפקנו, קפצנו, זזנו – אבל איך "מכמתים" את זה? האם קפיצה קטנה זה טוב? וקפיצה ענקית? פה נכנסת לתמונה מערכת דירוג הרפלקסים, שמאפשרת לנו לדבר ב"אותה שפה" כשמתארים את עוצמת התגובה. זו לא מדע מדויק במאה אחוז, אבל היא נותנת אינדיקציה כללית מאוד חשובה. הקונצנזוס הרחב הוא שימוש בסולם של 0 עד 4:
- 0: אין תגובה. כלום. אפס תגובה. הגיד לא זז, השריר לא מתכווץ. זה יכול להעיד על בעיה רצינית במסלול העצבי.
- 1+: תגובה קלושה, ירודה. בקושי מזיז את המיתר, נגיעה מאוד חלשה. לעיתים קרובות נורמלי, אבל יכול גם להצביע על בעיה קלה.
- 2+: תגובה תקינה, ממוצעת. זה ה"גולד סטנדרט", הרפלקס שאנחנו מצפים לראות. תנועה קלה, ברורה, שאינה מוגזמת.
- 3+: תגובה מוגברת, חזקה יותר מהרגיל. קפיצה מעט דרמטית מדי. עדיין יכול להיות נורמלי אצל אנשים מסוימים (במיוחד אצל צעירים או אנשים "עצבניים" מטבעם), אבל דורש תשומת לב מיוחדת.
- 4+: תגובה חזקה מאוד, עם קלונוס (Clonus). זהו רפלקס היפר-אקטיבי לחלוטין. קלונוס הוא מעין סדרת התכווצויות קצרה וריתמית של השריר לאחר הגירוי, כאילו השריר "מקרקש". ציון כזה הוא כמעט תמיד לא תקין ומעיד על בעיה משמעותית, לרוב במוח או בחוט השדרה (פגיעה ב"נוירון מוטורי עליון").
הערכה של DTRs היא תמיד השוואתית – אנחנו תמיד משווים צד ימין לשמאל, ורפלקס מסוים לרפלקס אחר באותה גפה. אסימטריה או שינוי משמעותי מ-2+ הם הדגלים האדומים.
לא רק דפיקות: הצצה לרפלקסים נוספים שמעידים על המצב העצבי
העולם הרפלקסי אינו מסתכם רק בדפיקות בגידים. ישנם סוגים נוספים של רפלקסים, חלקם "שטחיים" יותר, שמספקים הצצות נוספות למצב מערכת העצבים, ואחד מהם הוא מפורסם במיוחד – רפלקס בבינסקי.
רפלקס פלנטרי (Babinski): האם כף הרגל שלכם "משתפת פעולה" עם המוח?
רפלקס בבינסקי הוא אחד הרפלקסים המרתקים והחשובים ביותר בבדיקה הנוירולוגית, בעיקר בגלל המשמעות שלו אצל מבוגרים. הוא נקרא על שם הנוירולוג הצרפתי ג'וזף בבינסקי, שתיאר אותו לראשונה.
איך בודקים (ולמה לא לנסות על כל אחד):
- בקשו מהנבדק לשכב על הגב, רגל ישרה ונינוחה.
- בעזרת קצה חפץ קהה (כמו הקצה של פטיש רפלקסים או מפתח, אך בעדינות!), החליקו בעוצמה מתונה על כף הרגל, החל מהעקב, לאורך הצד החיצוני של כף הרגל, ובמעלה לכיוון בסיס הבוהן הקטנה, ואז בפיתול קל פנימה לכיוון בסיס הבוהן הגדולה.
מה אמור לקרות?
- תגובה תקינה (שלילית): כל האצבעות, כולל הבוהן הגדולה, יתכופפו כלפי מטה (flexion), או שלא תהיה תגובה בכלל. זהו ה"נורמלי" למבוגרים.
- תגובה לא תקינה (חיובית – סימן בבינסקי): הבוהן הגדולה תתרומם כלפי מעלה (dorsiflexion), ושאר האצבעות יתפרסו כמו מניפה.
למה זה כל כך קריטי? אצל תינוקות עד גיל שנה-שנה וחצי, סימן בבינסקי הוא תקין לחלוטין. הוא מעיד על מערכת עצבים שעדיין לא הבשילה לגמרי. אולם, אצל מבוגרים, סימן בבינסקי הוא כמעט תמיד פתולוגי ומעיד על פגיעה במסלול העצבי הראשי מהמוח לחוט השדרה (המסלול הקורטיקוספינלי, או "נוירון מוטורי עליון"). זו תגובה שמצביעה על בעיות כמו שבץ, פגיעת ראש, טרשת נפוצה, פגיעת חוט שדרה ועוד. לכן, זהו רפלקס עם משמעות אדירה!
רפלקסים שטחיים אחרים (קצר וקולע):
ישנם עוד רפלקסים שטחיים רבים, חלקם נבדקים באופן שגרתי יותר מאחרים:
- רפלקס הבטן (Abdominal Reflex): מגרדים קלות את העור בבטן, והשרירים מתכווצים. היעלמות שלו יכולה להעיד על בעיה בחוט השדרה.
- רפלקס הקורניאלי (Corneal Reflex): נגיעה קלה בקרנית העין גורמת למצמוץ. מעיד על תקינות עצב הפנים והעצב הטריגמינלי.
אלה רק קצה הקרחון, אבל הם מדגימים את המגוון והחשיבות של הרפלקסים השונים.
מה קורה כשהרפלקסים לא משחקים לפי הכללים? 3 סיבות אפשריות (וכמה זה בכלל קריטי?)
כמו בכל מערכת מורכבת, גם במערכת הרפלקסים יכולות להיווצר תקלות. כאשר הרפלקסים "לא מתנהגים יפה" – בין אם הם חלשים מדי, חזקים מדי או אסימטריים – זהו פעמון אזהרה. זה לא בהכרח אומר אסון, אבל זה בהחלט סימן לרופא לחקור לעומק.
רפלקסים חלשים או חסרים (היפורפלקסיה): כשהחיבור מתרופף
רפלקסים ירודים (1+) או חסרים (0) מעידים בדרך כלל על בעיה ב"צד השני" של המערכת: כלומר, בעיה בעצב הפריפרי (העצב שיוצא מחוט השדרה אל השריר), או בשריר עצמו. תחשבו על זה כמו כבל חשמל שהתנתק או נקרע. הזרם לא עובר. הסיבות יכולות להיות:
- נוירופתיה היקפית: נזק לעצבים הפריפריים, למשל עקב סוכרת, חשיפה לרעלים, או מחלות אוטואימוניות.
- פגיעת שורש עצב: למשל, עקב פריצת דיסק שלוחצת על שורש העצב.
- מחלות שריר (מיופתיה): כשהשריר עצמו פגוע ואינו יכול להגיב כראוי.
- מחלות של צומת עצב-שריר: כמו מיאסטניה גרביס, שבה התקשורת בין העצב לשריר נפגעת.
רפלקסים חלשים הם כמו נורה אדומה קטנה שאומרת: "הי, בדקו את הכבלים והשקעים!"
רפלקסים מוגברים (היפררפלקסיה): כשהברקסים לא עובדים טוב
לעומת זאת, רפלקסים מוגברים (3+ או 4+) הם סיפור אחר לגמרי. הם בדרך כלל מעידים על בעיה ב"מעגל העליון" של המערכת, כלומר פגיעה במסלולים מהמוח או מחוט השדרה (נוירון מוטורי עליון). תחשבו על זה כאילו הברקסים שלכם לא עובדים טוב, והרכב ממשיך לדהור קדימה. הגירוי הקטן מקבל תגובה גדולה מדי. הסיבות יכולות לכלול:
- שבץ מוחי: נזק לרקמת מוח המשפיע על המסלולים היורדים.
- פגיעת חוט שדרה: טראומה, גידול או דלקת שפוגעים במסלולים בחוט השדרה.
- טרשת נפוצה: מחלה דלקתית-אוטואימונית הפוגעת במיאלין (מעטפת העצב).
- גידולי מוח או חוט שדרה.
רפלקסים מוגברים הם כמו אזעקה רועשת שאומרת: "יש פה בעיה בפיקוד העליון!"
אסימטריה: הצלצול המטריד בפעמון הזהירות
אחד הדברים שהכי מדאיגים נוירולוגים הוא אסימטריה ברפלקסים – כלומר, כשצד אחד של הגוף מציג רפלקסים שונים משמעותית מהצד השני. לדוגמה, רפלקס פיקת ברך חזק מאוד בצד ימין וחלש בצד שמאל. זה לא פשוט "שונות טבעית", אלא כמעט תמיד מצביע על בעיה שמשפיעה רק על צד אחד או אזור מסוים של הגוף. אסימטריה יכולה להיות סימן מובהק לשבץ מוחי חדש, לגידול שמתפתח, או לפגיעה ממוקדת בעצב או בחוט השדרה. כשאנחנו רואים אסימטריה, אנחנו ישר עוברים למצב "בילוש" כדי להבין מה בדיוק קרה שם.
תכל'ס, מה אנחנו עושים עם כל המידע הזה? הפירוש הקליני במבט מהיר
אז למדנו לדפוק, להסתכל, לדרג – אבל מה הלאה? בדיקת הרפלקסים, למרות שהיא נשמעת פשוטה, היא כלי אבחון עוצמתי ביידיים הנכונות. נוירולוגים משתמשים במידע הזה כדי לא רק לזהות שיש בעיה, אלא גם למקם אותה. היכולת להבדיל בין בעיה במוח, בחוט השדרה, בעצב הפריפרי או בשריר, היא אבן יסוד באבחון נוירולוגי.
הם משלבים את ממצאי הרפלקסים עם בדיקות אחרות – בדיקת כוח שרירים, תחושה, קואורדינציה, ושאר ממצאי הבדיקה הנוירולוגית – כדי ליצור תמונה שלמה. תארו לעצמכם שאתם בונים פאזל: כל רפלקס הוא חתיכה קטנה בפאזל. כשהן מתחברות נכון, הן חושפות תמונה ברורה של מערכת העצבים שלכם, ומאפשרות לרופא לקבל החלטות אבחוניות וטיפוליות מדויקות. זה כמו שיחת ועידה עם הגוף שלכם, שבה הוא מדבר אליכם בשפה של תנועות בלתי-רצוניות.
אז הנה זה! כנראה שעד היום, רפלקסים היו בשבילכם משהו שקורה כשפוגשים רופא עם פטיש. עכשיו אתם מבינים שמאחורי כל דפיקה קטנה מסתתר עולם שלם של מידע, של חיבורים חשמליים ושל מנגנוני הגנה מורכבים. הם חלון מדהים אל המורכבות והעדינות של מערכת העצבים, והיכולת שלנו להבין אותם רק הולכת ומתפתחת. אז בפעם הבאה שתראו מישהו בודק רפלקסים, זכרו שלא מדובר סתם במשחק קפיצות – זוהי הצצה עמוקה אל הריקוד הסודי והמדהים שמתרחש בתוכנו בכל רגע ורגע. וזכרו, אם אתם מרגישים שמשהו לא מסתדר, תמיד מומלץ להתייעץ עם איש מקצוע. בכל זאת, אתם רוצים שהמערכת תעבוד חלק, נכון?