דיאטה קטוגנית: כיצד תשפיע לטווח ארוך על סוכרת וכליות?

אם יש משהו אחד שהאינטרנט המודרני טוב בו, זה לייצר בלאגן. במיוחד כשמדובר בתזונה ובריאות. ורגע, אם נוסיף למשוואה המורכבת הזו את המילים "דיאטה קטוגנית" ו-"סוכרת", אז בכלל נגיע לרמות חדשות של סחרחורת. מצד אחד, סיפורי הצלחה על איזון סוכר פנומנלי וירידה דרמטית במשקל. מצד שני, חששות כבדים לגבי השפעה על הכולסטרול, על הכליות, ובעצם… על כל מערכת בגוף. אז מה באמת קורה פה? האם הדיאטה הקטוגנית היא רק טרנד חולף עם הבטחות גדולות וסיכונים גדולים לא פחות? או שיש בה משהו אמיתי, משהו שיכול לשנות חיים, במיוחד למי שחי עם סוכרת? בואו נצלול עמוק, אבל ממש עמוק, לנתונים, למחקרים, ולמה שבאמת כדאי לכם לדעת. כי אחרי שתקראו את זה, הסיכוי שתרוצו לחפש עוד תשובות בגוגל יהיה נמוך יותר מהסיכוי למצוא חד קרן בלב תל אביב.

דיאטה קטוגנית: למה כולם מדברים עליה, ומה זה בכלל?

בבסיסה, הדיאטה הקטוגנית היא דרך אכילה שנועדה להכניס את הגוף למצב מיוחד שנקרא "קטואזיס". זה לא קל. זה דורש מחויבות. הרבה מחויבות. הרעיון הוא לצרוך כמות נמוכה מאוד של פחמימות (ממש נמוכה, פחות מ-50 גרם ביום, לפעמים אפילו פחות), כמות בינונית של חלבון, וכמות גדולה מאוד של שומן. כן, שמעתם נכון. הרבה שומן. זה נשמע מוזר בעולם שבו לימדו אותנו לפחד משומן, אבל יש לזה סיבה טובה.

כשמגבילים את הפחמימות בצורה דרסטית, הגוף נאלץ לשנות את מקור הדלק הראשי שלו. במקום להשתמש בגלוקוז (שמגיע מפחמימות), הוא מתחיל לפרק שומנים ליצירת מולקולות שנקראות "קטונים". הקטונים האלה הופכים למקור האנרגיה העיקרי, במיוחד למוח. וזה בדיוק מצב הקטואזיס. הסיפור הגדול מאחורי הקטוגנית אצל סוכרתיים הוא ההשפעה הדרמטית שיכולה להיות לה על רמות הסוכר בדם. פחות פחמימות = פחות גלוקוז = פחות צורך באינסולין = איזון סוכר משופר. נשמע פשוט, נכון? אז זהו, שלא תמיד. ובוודאי שלא כשמדברים על טווח ארוך.

הניסוי האמיתי מתחיל עכשיו: קטוגנית לאורך זמן אצל סוכרתיים

השפעות הדיאטה הקטוגנית בטווח הקצר מתועדות היטב: ירידה מהירה במשקל, שיפור משמעותי ברמות הסוכר בדם (HbA1c), הפחתת הצורך בתרופות לסוכרת, ואפילו הפסקה מוחלטת שלהן במקרים רבים. אבל מה קורה אחרי שנה? שנתיים? שלוש? האם הגוף מסתגל? האם יש השפעות נסתרות שאנחנו לא רואים בהתחלה? אלו בדיוק השאלות שמעסיקות חוקרים ורופאים, ובעיקר, את המטופלים עצמם ששוקלים ללכת על המסלול הזה.

שני נושאים ספציפיים שתמיד עולים לדיון כשאנחנו מדברים על קטוגנית ארוכת טווח אצל סוכרתיים הם:

• פרופיל שומנים בדם: הרי אוכלים המון שומן! מה זה עושה לכולסטרול?
• תפקוד כליות: יש כאלה שמפחדים מחלבון, ויש כאלה שמפחדים שדיאטה קיצונית תפגע בכליות שכבר יכולות להיות רגישות אצל סוכרתיים.

בואו נתמודד עם כל אחד מהחששות האלה חזיתית.

הסיפור המורכב של השומנים: מה הדיאטה הקטוגנית עושה לפרופיל השומנים אצל סוכרתיים?

אוקיי, אז אוכלים שומן. הרבה שומן. ביצים, אבוקדו, בשרים שמנים, גבינות שמנות, שמן זית, שמן קוקוס. זה נשמע כמו מתכון בטוח לאסון לבבי, נכון? אז זהו, שהמציאות, כמו תמיד, מורכבת יותר ממה שחושבים.

הכולסטרול "הטוב" (HDL): האם הוא מטפס לשחקים?

חדשות טובות בדרך כלל: אחת ההשפעות הכי עקביות וידועות של דיאטה דלה בפחמימות ועתירת שומן (כולל קטוגנית) היא עלייה משמעותית ברמות הכולסטרול הטוב, ה-HDL. למה "טוב"? כי הוא עוזר לפנות עודפי כולסטרול מהעורקים בחזרה לכבד. עלייה ב-HDL נחשבת באופן מסורתי לגורם מגן מפני מחלות לב. אז כאן, הקטוגנית בדרך כלל מנצחת ובגדול. זה נחמד לראות מספר אחד בבדיקות הדם שעולה ולא יורד, נכון?

הכולסטרול "הרע" (LDL) והטריגליצרידים: האמת העירומה

כאן העניינים מסתבכים קצת, וחשוב להסתכל על התמונה המלאה ולא רק על מספר אחד.

• טריגליצרידים: בדרך כלל, הדיאטה הקטוגנית מורידה את רמות הטריגליצרידים בדם בצורה דרמטית. הטריגליצרידים הם סוג של שומן שקשור מאוד לצריכת פחמימות וסוכרים. כשאוכלים מעט מאוד פחמימות, הכבד מייצר פחות טריגליצרידים, והרמות בדם יורדות. זו עוד נקודה חשובה לזכותה של הקטוגנית, במיוחד אצל סוכרתיים שרבים מהם סובלים מרמות טריגליצרידים גבוהות.
• כולסטרול LDL: זה הנתון שגורם להכי הרבה הרמות גבה. רמות ה-LDL יכולות להגיב בצורה שונה מאוד אצל אנשים שונים בדיאטה קטוגנית.
  • אצל חלק מהאנשים, רמות ה-LDL יורדות או נשארות יציבות. אלה הם בדרך כלל המקרים הקלאסיים שכולם מצטטים.
  • אצל חלק אחר, וזה חשוב להדגיש, רמות ה-LDL יכולות לעלות, ולפעמים לעלות בצורה משמעותית. יש אפילו תופעה מוכרת בקהילת הקטו שנקראת "עליאני LDL" (LDL hyper-responders) – אנשים שה-LDL שלהם פשוט מזנק. למה זה קורה? התשובה המדעית המלאה עדיין לא לגמרי ברורה, ויש ויכוחים בקהילה המדעית, אבל כנראה זה קשור לגנטיקה, לדרך שבה הגוף מנהל את חילוף החומרים של שומנים כשהוא במצב קטואזיס, ואולי גם לסוגי השומנים שאוכלים (שומן רווי לעומת בלתי רווי).

ומה לגבי גודל החלקיקים? כי השטן מסתתר בפרטים הקטנים

בשנים האחרונות אנחנו מבינים יותר ויותר שלא רק כמות ה-LDL חשובה, אלא גם האיכות שלו. או ליתר דיוק, הגודל של חלקיקי ה-LDL. יש חלקיקי LDL גדולים ו"צפים", ויש חלקיקי LDL קטנים ו"דחוסים". חלקיקי ה-LDL הקטנים והדחוסים נחשבים למסוכנים יותר, כי הם קלים יותר לחדירה לדפנות כלי הדם ולגרום לטרשת עורקים. והנה מגיע הטוויסט המעניין: גם אצל אנשים שבהם ה-LDL הכולל עולה בדיאטה קטוגנית, לרוב רואים מעבר של חלקיקי ה-LDL מחלקיקים קטנים ודחוסים לחלקיקים גדולים ו"טובים" יותר. זה שינוי איכותי חיובי, שחלק מהחוקרים טוענים שמקזז (לפחות חלקית) את הסיכון מעלייה בכמות ה-LDL הכוללת.

אז סיפור השומנים מורכב. יש יתרונות ברורים (עלייה ב-HDL, ירידה בטריגליצרידים), ויש סימן שאלה (עלייה אפשרית ב-LDL הכולל), שמקבל גוון קצת פחות מדאיג כשמסתכלים על גודל החלקיקים. אבל עדיין, עלייה משמעותית ב-LDL היא משהו שצריך לעקוב אחריו. חשוב לזכור: התגובה מאוד אישית. אי אפשר לדעת מראש איך פרופיל השומנים של *אתם* יגיב בלי לבצע בדיקות דם תקופתיות.

הכליות בעד ונגד: האם דיאטה קטוגנית היא חבר או אויב לכליות של סוכרתיים?

זה אולי החשש הגדול ביותר שעולה אצל אנשים עם סוכרת, במיוחד אם יש להם כבר סימנים ראשונים לפגיעה כלייתית סוכרתית. המיתוס הישן אומר ש"הרבה חלבון מזיק לכליות". ודיאטה קטוגנית, למרות שהיא לא אמורה להיות "עתירת חלבון" אלא "מתונה בחלבון", עדיין מכילה יותר חלבון מדיאטה דלה בשומן. אז האם יש סיבה לדאגה?

לחץ על הכליות: מיתוסים ומציאות

בואו נעשה סדר. המיתוס ש"הרבה חלבון מזיק לכליות בריאות" הוא ברובו לא מבוסס במחקרים. אצל אנשים עם כליות מתפקדות היטב, צריכת חלבון גבוהה יחסית (אפילו גבוהה מזו שבדיאטה קטוגנית) לא הראתה פגיעה בתפקוד הכליות בטווח הארוך. הבעיה מתחילה כשיש כבר מחלת כליות קיימת.

אצל אנשים עם מחלת כליות כרונית מתקדמת, בפרט בשלבים מאוחרים, הגבלה בצריכת חלבון היא אכן חלק חשוב מהטיפול. זאת כדי להפחית את העומס על הכליות שכבר מתקשות לסנן את תוצרי פירוק החלבון. אבל מה קורה בשלבים מוקדמים של פגיעה כלייתית סוכרתית, או אפילו לפני שהיא מתחילה? זה הסיפור המעניין.

השפעה על תפקוד הכליות בטווח הארוך: מה המחקרים מספרים?

המצב כאן קצת הפוך ממה שרוב האנשים חושבים. אחד הגורמים העיקריים לפגיעה כלייתית אצל חולי סוכרת הוא רמות סוכר גבוהות ולא מאוזנות לאורך זמן. סוכר גבוה גורם לנזק ישיר לכלי הדם הקטנים בכליות (הנפרונים) ומוביל לירידה הדרגתית בתפקודן. זוכרים שאמרנו שהדיאטה הקטוגנית מצוינת לאיזון סוכר? בדיוק כאן טמון היתרון הפוטנציאלי שלה.

על ידי שיפור דרמטי ברמות הסוכר, הפחתת הצורך בתרופות שעלולות להשפיע על הכליות (במיוחד אינסולין בכמויות גדולות), וירידה בלחץ הדם (שהוא גורם סיכון נוסף למחלת כליות סוכרתית), הדיאטה הקטוגנית יכולה, תיאורטית ולפי עדויות ראשוניות, להאט ואף לשפר חלק מהמדדים המוקדמים לפגיעה כלייתית סוכרתית (כמו רמות חלבון בשתן – אלבומינוריה). זה שינוי פוטנציאלי ענק.

מחקרים ארוכי טווח יותר עדיין נדרשים כדי להבין את ההשפעה המלאה והעקבית על תפקוד הכליות לאורך שנים רבות. אבל הכיוון הראשוני, במיוחד אצל חולי סוכרת ללא מחלת כליות מתקדמת, נראה מבטיח דווקא מבחינת ההגנה על הכליות, בזכות השליטה המדהימה על רמות הסוכר.

למי כדאי להיות זהיר במיוחד? 3 קבוצות סיכון שכדאי להכיר

למרות הפוטנציאל, הדיאטה הקטוגנית היא לא קסם שמתאים לכולם. יש מצבים שבהם נדרשת זהירות יתרה, ובמקרים מסוימים היא אפילו לא מומלצת:

1. אנשים עם מחלת כליות כרונית מתקדמת (שלבים 3b, 4, 5): במצבים אלה, הגבלת חלבון היא טיפול מקובל. דיאטה קטוגנית, גם אם היא מתונה בחלבון ביחס לדיאטות אחרות, עלולה עדיין להכיל יותר חלבון מהמומלץ בשלבים אלו, וחשוב להתייעץ עם נפרולוג ודיאטן/ית שמתמחים בתחום.
2. אנשים עם היסטוריה של אבנים בכליות: דיאטות עתירות שומן מהחי ודלות בפחמימות עלולות לשנות את הרכב השתן ולהגדיל את הסיכון להיווצרות סוגים מסוימים של אבנים בכליות (אבני סידן אוקסלט). חשוב לשתות המון נוזלים ולהיות במעקב.
3. אנשים עם מחלות גנטיות נדירות המשפיעות על חילוף חומרים של שומנים: יש מצבים מטאבוליים מולדים נדירים שבהם הגוף לא יכול לפרק שומנים בצורה תקינה. דיאטה קטוגנית תהיה מסוכנת במקרים אלה. אבחון מקדים חשוב מאוד.

חשוב להדגיש: עבור רוב חולי הסוכרת ללא מחלת כליות מתקדמת, החשש העיקרי מ"פגיעה כלייתית" עקב הדיאטה הקטוגנית הוא כנראה פחות רלוונטי מהתועלת הפוטנציאלית שבשיפור איזון הסוכר.

שאלות שאתם בטח שואלים את עצמכם (או הייתם צריכים לשאול!)

בואו נענה על כמה שאלות קצרות ותכלס:

האם דיאטה קטוגנית "מרפאת" סוכרת סוג 2?
לא, היא לא מרפאת במובן של חיסול מוחלט של הבעיה הבסיסית (תנגודת לאינסולין). אבל היא בהחלט יכולה להכניס את הסוכרת ל"רמיסיה" (הפוגה), שזה אומר שהסוכר מאוזן ללא צורך בתרופות. זה מצב מדהים, אבל הוא דורש שמירה על אורח החיים הדל בפחמימות.

כמה זמן "ארוך טווח" זה?
במחקרים, "ארוך טווח" לרוב מתייחס לשנה-שנתיים ומעלה. העדויות המחקריות על השפעות מעל 5-10 שנים הן עדיין מוגבלות, במיוחד בהשוואה לדיאטות אחרות.

האם אני יכול לעשות קטוגנית לבד אם יש לי סוכרת?
ממש לא מומלץ, בטח לא אם אתם נוטלים תרופות לסוכרת, ובפרט אינסולין או תרופות שמגרות הפרשת אינסולין (כמו סולפוניל-אוריאה). רמות הסוכר יכולות לרדת דרמטית ומהר מדי, מה שעלול לגרום להיפוגליקמיה מסוכנת. חייבים ליווי רפואי ותזונתי מקצועי כדי להתאים את הטיפול התרופתי ולעקוב.

איזה בדיקות דם כדאי לי לעשות כשאני בקטוגנית?
מעבר לבדיקות סוכר שגרתיות (כולל HbA1c), חשוב לעקוב אחר פרופיל שומנים מורחב (כולל HDL, LDL, טריגליצרידים, ולמי שרוצה להיות סופר מקצועי – גם APOB או LDL-P), ותפקודי כליות (קריאטינין, eGFR, יחס אלבומין/קריאטינין בשתן).

האם סוג השומן משנה?
כנראה שכן. למרות שדיאטה קטוגנית היא עתירת שומן באופן כללי, יש עדויות שצריכת שומנים בלתי רוויים (שמן זית, אבוקדו, אגוזים, דגים) ותשומת לב לכמות השומן הרווי יכולות להשפיע לטובה על פרופיל השומנים ואולי גם על היבטים בריאותיים אחרים בטווח הארוך.

האם קטוגנית מתאימה לסוכרת סוג 1?
סוכרת סוג 1 היא סיפור שונה לגמרי. קטוגנית יכולה לעזור מאוד באיזון הסוכר ולהפחית את שונות רמות הסוכר, אבל היא דורשת ניהול אינסולין מורכב ומדויק מאוד ומעקב קפדני כדי למנוע סיבוכים כמו קטואצידוזיס סוכרתית (DKA) שהיא מסוכנת מאוד. חייב ליווי של צוות רפואי מומחה בסוכרת סוג 1 וקטוגנית.

האם כל העליות ב-LDL מסוכנות באותה מידה?
כפי שציינו, האיכות (גודל החלקיקים) חשובה. עלייה ב-LDL הכולל שמלווה במעבר לחלקיקים גדולים יותר עשויה להיות פחות מסוכנת מעלייה שמלווה בהימצאות חלקיקים קטנים ודחוסים רבים. אבל זה עדיין נושא למחקר, ורוב הרופאים עדיין מסתכלים בראש ובראשונה על ה-LDL הכולל וה-Non-HDL Cholesterol כמדדי סיכון עיקריים.

אז מה עושים עם כל המידע הזה?

המסקנה העיקרית היא שדיאטה קטוגנית היא כלי טיפולי פוטנציאלי עוצמתי עבור חולי סוכרת סוג 2, במיוחד לאיזון סוכר ולירידה במשקל. אבל, ויש פה אבל גדול, היא לא דיאטת "עשה זאת בעצמך" קלילה ונעימה, בטח לא כשמדובר בטווח ארוך ובמצבים רפואיים כמו סוכרת. ההשפעה שלה על פרופיל השומנים מורכבת, וההשפעה על הכליות, למרות שנראית מבטיחה בזכות שיפור הסוכר, עדיין דורשת זהירות ומעקב צמוד אצל קבוצות מסוימות.

הדבר החשוב ביותר הוא להבין שזו גישה תזונתית רצינית, שדורשת התאמה אישית ומעקב רפואי ותזונתי צמוד. זה לא משחק. זה לא טרנד שאוספים מהרשת בלי לחשוב. זה כלי עוצמתי, שכמו כל כלי עוצמתי, יכול להועיל מאוד בידיים הנכונות, ולהיות פחות מוצלח (ואולי אף בעייתי) ללא הליווי והמעקב המתאים.

לסיכום, דיאטה קטוגנית ארוכת טווח אצל סוכרתיים היא נושא מרתק ומבטיח, אבל גם כזה שדורש ראש על הכתפיים, מעקב קפדני, והבנה שהתגובה היא אישית לחלוטין. אל תפחדו לשאול שאלות, לבקש בדיקות, ולעבוד בשיתוף פעולה מלא עם הצוות הרפואי שלכם. זו הדרך היחידה למקסם את היתרונות הפוטנציאליים ולמזער את הסיכונים. כי בסופו של דבר, המטרה היא אחת: בריאות טובה יותר, וחיים מלאים ובריאים יותר עם סוכרת.